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微创技术在急、重症病中的作用更大

    这个星期碰到三个急诊病人，医患之间关于是否微创手术治疗存在很大的认识误区，罗列出来供以后参考对照。仅仅代表个人观点，不作为诊疗原则推广。

    误区一：只有轻症病人才能做微创手术

    从操作技术的角度来看，若病变不重、手术操作范围不大，无论采取哪种手术方式的难度都不大，医患双方的“底气”都很足，沟通起来反而很容易。

    1.但有的轻症病人比如无特殊情况（肥胖、糖尿病等）诊断比较明确的单纯性阑尾炎，做腹腔镜手术比做普通的开腹小切口手术并无特别优势，结合我国目前国情，有时不做所谓的微创手术反而是更好的选择。

    2.有的轻症病人比如还是诊断比较明确的单纯性阑尾炎，目前的保守疗法的治疗效果对一些病人是可以治愈的，是否手术都需要谨慎考虑，做微创手术就更没必要了。但注意下面要说的诊断有困难的腹痛属于复杂病情，则反而需要积极的做腹腔镜探查手术。

    误区二：开刀都没法做的手术自然也不能做微创手术了

    1.重症疾病：几天前一个腹膜炎怀疑肠梗阻的四岁孩子辗转几家医院都告知“必须手术”，但条件所限“无法手术”，可意会“手术很困难，术后也很麻烦”。我告诉病人家长准备做腹腔镜手术，家长商量后要求“能否直接开刀？若腹腔镜做不下来中转开腹还不是一样的？”我告知家长：“我觉得可以首选腹腔镜，不能保证不中转开腹。利弊已经告知，若您签字要求直接开腹我可以照办。”虽然这个孩子手术顺利、术后恢复很好，但要病人和家属理解“越重的病微创的意义越大”在术前确实有相当难度。我和患儿家长都没提过费用的事情，其实最后的总费用是超出一般人想象的结果：微创手术的费用要低一些！

    2.复杂病情：原来说过腹腔镜的探查作用，比剖腹探查损伤小，经常碰到的为了探查腹腔扩大切口显得有点尴尬。

    误区三：微创技术做急重症手术的难度和风险绝对增大

    1.微创技术是一项专门的技术， 自身纵向比较做急重症病人的手术的难度自然会增加，但横向和直接开刀比较却往往有奇特效果：比艰难的开腹手术往往容易。比如上述的重症腹膜炎、腹腔内肠管粘连，腹腔镜下完成手术的时间甚至都不会很长。当然，腹腔镜做这些手术的条件也要求很严格，并非完全能取代全部开腹手术。

    2.微创的“投机取巧”：几天前一个嵌顿疝怀疑腹腔内肠管是否有问题的急诊病人，在腹腔镜下做了简单的腹腔探查并还纳嵌顿的肠管，腹腔内避开腹股沟区肿胀的部位，在清晰的视野下直接高位修补结扎了疝气。要是用直接开放手术需要在严重水肿的组织中仔细分辨血管、输精管，即使完成手术，术后局部的创伤也可想而知，手术风险大、成功率也不敢恭维。腹腔镜手术后连个明显的切口也找不到，这时就充分显示了“杀牛用鸡刀”的效果。  

误区四：用腹腔镜就一定是微创方法

    简而言之就是“腹腔镜不是万能的”，微创也是有条件才能做的，有一定局限性。

    几天前另外一个嵌顿疝的孩子，父母问我能否微创手术，我直接告诉他们：“我怀疑睾丸有点问题，需要探查阴囊，做腹腔镜手术不合适。”术中睾丸紧密粘连在厚厚的鞘膜囊壁，若是腹腔镜手术是无法单纯在腹腔探查到这些病变细节的。

    许多浅表部位的手术，通过另外隐匿部位做切口“曲线救国”完成手术，避免病变部位有手术切口，我个人觉得此时采用腔镜技术的美容意义要远远大于微创，很多类似手术的创伤还更大。但评判一种手术方式是否合适需要综合考虑各方面的因素，若病人能耐受这种创伤，术后又能达到良好的美容效果，也算是有意义的一种手术方式。但若打着“微创”的旗帜来做这事，似乎有所不妥，真实告知病人让病人来选择应该更符合医学伦理和医疗原则。

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